南寧市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險 大學生門診統(tǒng)籌實施辦法（試行）為做好駐邕及市屬高校大學生基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌工作，根據(jù)《關于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌的指導意見》(人社部發(fā)〔2009〕66號)

　　為做好駐邕及市屬高校大學生基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌工作，根據(jù)《關于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌的指導意見》(人社部發(fā)〔2009〕66號)、《廣西壯族自治區(qū)人民政府辦公廳印發(fā)關于將大學生納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點范圍實施意見的通知》(桂政辦發(fā)[2009]13號)、《廣西壯族自治區(qū)勞動和社會保障廳關于印發(fā)開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌意見的通知》(桂勞社發(fā)[2009]134號)及《南寧市人民政府辦公廳關于做好大學生納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點范圍有關工作的通知》(南府辦[2009]159號)的有關規(guī)定,制定本辦法。

　　一、大學生門診統(tǒng)籌

　　大學生門診統(tǒng)籌是針對參保大學生門診特定病種和意外傷害門診以外的普通門診，立足高校所屬醫(yī)療機構治療，利用統(tǒng)籌基金解決其醫(yī)療費用的一種門診醫(yī)療保障辦法。

　　二、適用范圍

　　已交納城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費的駐邕及市屬各普通高等學校(包括民辦高校)、科研院所中接受普通高等學歷教育的全日制本專科生、全日制研究生。全部招收住宿生的中等職業(yè)技術學?？蓞⒄請?zhí)行。

　　三、基金籌集和管理

　　(一)籌資標準：每人每年40元。其中，個人賬戶15元，統(tǒng)籌基金補助25元。

　　(二)統(tǒng)籌補助基金籌資渠道：自治區(qū)直高校(包括民辦高校)由區(qū)財政補助，市直高校由市財政補助。

　　(三)門診統(tǒng)籌基金用于參保大學生在本校所屬的醫(yī)療機構發(fā)生的除門診大病和意外傷害門診外的普通門診醫(yī)療費用的支付。

　　(四)門診統(tǒng)籌支付不設起付標準，遵循“誰病誰用，不病不用”的原則。

　　(五)門診統(tǒng)籌基金支出與住院、門診大病、意外傷害門診統(tǒng)籌基金支出分別列賬，統(tǒng)一管理。

　　(六)高校醫(yī)療機構應當建立普通門診統(tǒng)籌基金臺賬，實行計算機管理。

　　四、醫(yī)療待遇

　　(一)門診統(tǒng)籌基金的支付范圍：符合國家基本藥品目錄、南寧市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險診療項目及醫(yī)療服務設施范圍和支付標準的普通門診醫(yī)療費用，列入門診統(tǒng)籌基金支付范圍。

　　(二)門診統(tǒng)籌基金的報銷比例，原則上不低于30%。每年個人普通門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金最高支付限額原則上不低于200元。具體比例和標準由各復核醫(yī)療機構根據(jù)本校實際確定。

　　(三)門診統(tǒng)籌基金不予支付的范圍：按照《南寧市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》(南府發(fā)[2007]101號)執(zhí)行。

　　五、醫(yī)療費用結算,

　　(一)大學生普通門診醫(yī)療費用：實行包干結算辦法。即：市醫(yī)療保險經辦機構根據(jù)各高校當年實際繳納保費人數(shù)，從城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險籌集資金總額中將門診統(tǒng)籌基金的90%撥付給高校，由高校統(tǒng)一管理，包干使用;余下10%留作保證金，待醫(yī)保年度對各高校醫(yī)療機構的服務質量進行年終考核后，按考核結果再給予撥付。各高校醫(yī)療機構年度基金如有結余，可結轉下年度使用,超支不補。

　　(二)參保大學生普通門診就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用，實行計算機網(wǎng)上結算。應由門診統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費由高校醫(yī)療機構記賬，定期將門診醫(yī)療費用開支表報市醫(yī)療保險經辦機構審核;應由參保大學生支付的醫(yī)療費由高校醫(yī)療機構與參保大學生直接結算。

　　六、醫(yī)療服務和就診管理

　　(一)大學生普通門診統(tǒng)籌的定點醫(yī)療機構為高校醫(yī)療機構。高校醫(yī)療機構要為本校參保大學生建立健康檔案，加強健康教育，健全病案管理，保證醫(yī)療保險用藥目錄范圍內的藥品供應。

　　(二)實行定點就醫(yī)管理。參保大學生應在本人所在學校的醫(yī)療機構就診。通過高校醫(yī)療機構治療仍不能明確診斷或由于病情需要確需轉往上級醫(yī)院住院治療的，應逐級轉到上一級定點醫(yī)療機構治療。

　　(三)加強醫(yī)療服務管理。市醫(yī)療保險經辦機構應與高校訂立協(xié)議，按照勞動保障行政部門制定的考核標準，明確大學生門診統(tǒng)籌的醫(yī)療和服務質量，并按照協(xié)議的要求對高校門診統(tǒng)籌實行監(jiān)督管理。各高校應根據(jù)我市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險有關規(guī)定，制定所屬醫(yī)療機構普通門診就醫(yī)管理和醫(yī)療費用使用的具體辦法，各高校醫(yī)療機構要按照所制定的具體辦法開展大學生門診統(tǒng)籌的醫(yī)療服務工作，堅決杜絕不合理檢查、不合理用藥、不規(guī)范收費等違規(guī)行為的發(fā)生。各高校制定的具體辦法經市勞動保障行政部門審核后報市醫(yī)療保險經辦機構備案。

　　七、監(jiān)督管理

　　(一)嚴格監(jiān)督檢查。市醫(yī)療保險經辦機構要定期組織對高校醫(yī)療機構門診醫(yī)療服務情況的檢查，對違規(guī)的高校醫(yī)療機構予以通報批評，按規(guī)定扣除其違規(guī)所得。

　　(二)各高校要加強對所屬醫(yī)療機構的管理和監(jiān)督，協(xié)調與配合市勞動保障、衛(wèi)生等行政部門和市醫(yī)療保險經辦機構，及時解決大學生普通門診統(tǒng)籌工作中出現(xiàn)的問題，依法查處違反國家、自治區(qū)以及南寧市有關大學生普通門診統(tǒng)籌政策規(guī)定的行為和個人，確保大學生普通門診醫(yī)療保障取得實效。

　　(三)建立舉報投訴制度。市醫(yī)療保險經辦機構和各高校醫(yī)療機構要設立舉報箱，公布投訴電話，歡迎鼓勵社會各界及廣大參保大學生對大學生普通門診統(tǒng)籌進行監(jiān)督。市醫(yī)療保險經辦機構對投訴舉報事項要及時予以調查、處理和回復。

　　八、本辦法由市勞動和社會保障局負責解釋。

　　九、本辦法自發(fā)文之日起執(zhí)行。