第一條 為進(jìn)一步完善我市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度，逐步提高基本醫(yī)療保險保障水平，切實(shí)減輕我市城鎮(zhèn)居民普通門診醫(yī)療負(fù)擔(dān)，根據(jù)國家、省有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。

　　第二條 城鎮(zhèn)居民醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌原則。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌(以下簡稱普通門診統(tǒng)籌)應(yīng)遵循以下原則: 一是要立足基本保障，從低水平起步，逐步減輕居民普通門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān);二是要實(shí)行社會共濟(jì)，通過基金統(tǒng)籌調(diào)劑使用，提高基金保障能力; 三是主要依托社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)等基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，方便群眾就醫(yī)，降低醫(yī)療成本，杜絕醫(yī)療浪費(fèi)。

　　第三條 凡參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的人員，享受普通門診統(tǒng)籌待遇。其中，在校大中專學(xué)生待遇享受期為繳費(fèi)當(dāng)年的9月1日至次年8月31日;其他參保居民的待遇享受期為繳費(fèi)次年的1月1日至12月31日。

　　第四條 普通門診統(tǒng)籌基金支付范圍

　　參保居民因常見病、多發(fā)病、意外傷害普通門診就醫(yī)，符合基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用由普通門診統(tǒng)籌基金按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)給予支付。普通門診統(tǒng)籌藥品目錄、診療項目以及服務(wù)設(shè)施范圍由市人力資源和社會保障部門另行規(guī)定。

　　參保人員因急診搶救留觀轉(zhuǎn)住院和急診死亡的普通門診醫(yī)療費(fèi)用均由基本醫(yī)療保險住院統(tǒng)籌基金支付，普通門診統(tǒng)籌基金不予支付。

　　第五條 普通門診統(tǒng)籌實(shí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)管理。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為經(jīng)我市居民醫(yī)保主管部門批準(zhǔn)的一級或一級以下居民醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院(包括基層醫(yī)院、衛(wèi)生院、社區(qū)服務(wù)中心、社區(qū)服務(wù)站和學(xué)校醫(yī)務(wù)室等)。

　　第六條 普通門診統(tǒng)籌實(shí)行定點(diǎn)就醫(yī)管理。參保人員在辦理參保手續(xù)時，本著“自愿、就近、便捷”的原則，選擇一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為本人普通門診定點(diǎn)就醫(yī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，原則上一年內(nèi)不得變更。

　　參保人員普通門診就醫(yī)時，應(yīng)持醫(yī)療保險卡在本人定點(diǎn)就醫(yī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。

　　第七條　普通門診待遇

　　在一個結(jié)算年度內(nèi)，參保人員在本人定點(diǎn)就醫(yī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的普通門診醫(yī)療費(fèi)用，普通門診統(tǒng)籌基金支付50%，年累計最高支付300元。

　　在非本人定點(diǎn)就醫(yī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門診費(fèi)用，普通門診統(tǒng)籌基金不予支付。

　　第八條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診費(fèi)用結(jié)算方式可依據(jù)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的特點(diǎn)采取總額預(yù)付或按人頭付費(fèi)兩種方式，并逐步過渡到按人頭付費(fèi)的結(jié)算方式。

　　市居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每年根據(jù)統(tǒng)籌基金使用情況、上年度普通門診醫(yī)療總費(fèi)和各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)的參保人數(shù)、上年度普通門診醫(yī)療總費(fèi)用、服務(wù)人次以及考核結(jié)果等情況核定全市普通門診總額預(yù)付標(biāo)準(zhǔn)和各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的定額標(biāo)準(zhǔn),報市居民醫(yī)保行政主管部門批準(zhǔn)后執(zhí)行。

　　第九條　普通門診費(fèi)用撥付方式。市居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每年預(yù)撥付各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)年度普通門診統(tǒng)定額標(biāo)準(zhǔn)的85%，15%留作當(dāng)年度服務(wù)質(zhì)量保證金。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年終考核合格，撥付質(zhì)量保證金;考核不合格，不予撥付。考核辦法由市居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)制訂。

　　第十條 各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診費(fèi)用按定額標(biāo)準(zhǔn)包干使用，超支不補(bǔ)，節(jié)余滾存，專款專用。節(jié)余的資金可累計滾存，由該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)轉(zhuǎn)到下年度普通門診繼續(xù)使用。超支不補(bǔ)，超支部分由普通門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)，不得變相轉(zhuǎn)移由參保人負(fù)擔(dān)，也不計入下年度普通門診費(fèi)用。

　　第十一條 普通門診費(fèi)用應(yīng)當(dāng)合理使用。承擔(dān)普通門診醫(yī)療服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格遵守醫(yī)療保險的相關(guān)規(guī)定及要求，因病施治，合理檢查、合理用藥、合理收費(fèi)。

　　第十二條 普通門診統(tǒng)籌基金支付比例及年最高支付限額需要調(diào)整時，由市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出意見，報市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保行政管理部門批準(zhǔn)后實(shí)施。

　　第十三條 本辦法由市居民醫(yī)保行政主管部門負(fù)責(zé)解釋。

　　第十四條 本辦法自2011年1月1日起施行。

　　1、海口市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌診療項目目錄

　　2、?？谑谐擎?zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌藥品目錄